Sep 08 2007

Mal de Altura

Publicado por cattana.com.ar at 7:36 pm bajo la categoria Notas Médicas

Mal de altura o Mal Agudo de Montaña (MAM)

El mal de altura o mal agudo de montaña, en general, es una enfermedad benigna y breve que aparece en muchas personas ante la exposición a la hipoxia de altitud. El síntoma más común es el dolor de cabeza (cefalea), aunque también se han referido: malestar general, náuseas, vómitos, falta de apetito e insomnio. Asimismo existe el trastorno del sueño frecuente en altitud consistente en despertar súbitamente con gran sensación de angustia y de falta de aire, que desaparece al jadear durante unos segundos, esta patología es conocida como respiración de Cheyne-Stokes.
El mal agudo de montaña (MAM), mal de altura, o soroche o puna, como es conocido en los andes, es la falta de adaptación del organismo a la hipoxia de la altitud. Su evolución esta directamente vinculada con la velocidad de ascenso y la altitud alcanzada. A medida que ascendemos disminuye lo que se denomina presión parcial de oxígeno, disminuyendo con ello la biodisponibilidad del oxígeno. Esta disminución en la biodisponibilidad del oxígeno afecta al cuerpo de varias maneras: aumentan el ritmo y la profundidad de la respiración, alterando el equilibrio entre los gases pulmonares y la sangre, incrementa la alcalinidad de la sangre y distorsiona la distribución de sales como el potasio y el sodio dentro de las células. Como resultado, el agua se distribuye de forma diferente entre la sangre y los tejidos. Estos cambios son la causa principal del mal de montaña. A grandes alturas, la sangre contiene menos oxígeno, provocando una coloración azulada en la piel, los labios y las uñas (cianosis). Con el transcurso de los días, el cuerpo responde produciendo más glóbulos rojos con el fin de transportar más oxígeno a los tejidos.-
El mecanismo por el que la hipoxia provoca el MAM es todavía desconocido. Entendemos la hipoxia como un trastorno en el cual el cuerpo por completo (hipoxia generalizada), o una región del cuerpo (hipoxia de tejido), se ve privado del suministro adecuado de oxígeno.-
El mal agudo de montaña no aparece inmediatamente al ganar altitud, sino tras un intervalo de 6 a 36 horas. Se estima su aparición su aparición en tres de cada cuatro personas a alturas superiores a los 4.500 m. Según estudios las personas jóvenes y hombres son más propensos a padecerlo. La susceptibilidad de cada sujeto es bastante constante, por lo que el hecho de haberlo padecido anteriormente predispone a padecerlo en futuras ascensiones.-

Síntomas del MAM

La mayoría de las autores están de acuerdo en que en el MAM se presentan los siguientes síntomas:

• Cefalea.
• Náuseas y vómitos.
• Anorexia.
• Agotamiento físico.
• Trastornos del sueño.
• Disnea súbita nocturna.

Cefalea: (dolor de cabeza). Es el síntoma más característico. Suele aparecer luego de la primera noche en altitud y aumenta con el ejercicio.
Náusea y vómitos: Una ligera sensación de náusea suele acompañar a la cefalea en casos de mal de altura leve. La aparición de vómitos es otra manifestación de falta de adaptación a la altura.
Anorexia: (falta de apetito). En extremos los sujetos afectados al mal de altura pueden llegar a no ingerir ninguna clase de alimentos.
Agotamiento: Cuando la sensación de cansancio es excesiva y desproporcionada se puede considerar que el sujeto se encuentra afectado por el mal de altura.
Trastornos del sueño: Se pueden presentar somnolencia o insomnio.
Disnea súbita durante la noche: Consistente en el despertar brusco del sujeto con sensación de ahogo debido a la denominada respiración de Cheyne-Stokes durante el sueño. La respiración de Cheyne-Stokes consiste en la alternancia de períodos de apnea con períodos de hiperventilación.

Criterios para el diagnóstico del MAM

En montaña (por encima de los 2500 msnm), como regla, la aparición de cualquiera de los síntomas anteriores que no puedan explicarse por otras razones debe considerarse como MAM y actuar en consecuencia: como principal medida profiláctica se debe dejar de ascender y, si los síntomas no mejoran, bajar, perder altitud lo antes posible al menos hasta la cota donde no se presentaban síntomas. Hay que recordar que la medida principal de tratamiento es el descenso. El diagnóstico del MAM es clínico, esto es, basado en la apreciación “general” del estado del sujeto ya que no existe ningún síntoma que, por sí solo, identifique el MAM de forma inequívoca. Generalmente se recurre a tablas de síntomas, cada uno de ellos con distinta puntuación. Si la suma total de los puntos obtenidos supera determinado umbral se considera criterio diagnóstico de MAM, así como la gravedad del mismo.-

Escala de lago Luise: De entre todas esta es la tabla más utilizada. Fue consensuada el año 1991 y debe su nombre al lugar donde se realizara una reunión de expertos en hipoxia. La misma se divide en un cuestionario de autoevaluación (subjetivo) y una valoración clínica (objetiva). Tanto en el cuestionario como en la valoración clínica, el término “grave” normalmente significa “incapacitante”.-

Síntoma Gravedad Puntuación

Autoevaluación subjetiva

Cefalea (Dolor de cabeza) Ausencia de cefalea 0
Cefalea leve 1
Cefalea moderada 2
Cefalea grave 3
Síntomas gastrointestinales Apetito normal 0
Anorexia o náusea leve 1
Náuseas o vómitos moderados 2
Náuseas o vóm. intensos e incapacitantes 3
Cansancio o debilidad Ausencia de cansancio o debilidad 0
Cansancio o debilidad ligeros 1
Cansancio o debilidad moderados 2
Cansancio o debilidad graves 3
Mareo vertiginoso o aturdimiento Ausencia de mareo o aturdimiento 0
Mareo o aturdimiento leve 1
Mareo o aturdimiento moderado 2
Mareo o aturdimiento incapacitante 3
Alteración del sueño Dormir tan bien como habitualmente 0
No dormir tan bien como habitualmente 1
Pasar mala noche, despertarse a menudo 2
No poder dormir en absoluto 3
Evaluación objetiva

Alteración del estado mental Ausencia de alteración del estado mental 0
Letargo o lasitud 1
Desorientación o confusión 2
Estupor, semiinconsciencia 3
Coma 4
Ataxia (falta de coordinación Ausencia de ataxia 0
motora) en la prueba “talón - Gestos para mantener el equilibrio 1
punta” Salirse de la línea fijada 2
Caerse 3
No poder estar de pie 4
Edema periférico Ausencia de edema periferico 0
Edema periférico en una localización 1
Edema periférico en dos o más sitios 2
Evaluación del estado funcional

Sin reducción de la actividad 0
Reducción ligera de la actividad 1
Reducción moderada de la actividad 2
Reducción grave de la actividad 3

Una puntuación total igual o superior a 3 es criterio de diagnóstico de mal agudo de montaña.-

Escala de Serrano y Alcocer: Publicada en Ecuador en el año 1997 por Marcos Serrano y Osvaldo Alcocer, es una escala para la valoración por no médicos del mal de montaña agudo.

Manifestaciones clínicas Puntuación

Cefalea 1 (la que no cede con <1g de aspirina o 1 g de dipirona) 1
Cefalea 2 (la que no cede con >1g de aspirina o 1 g de dipirona) 2
Nauseas (ganas de vomitar) 1
Vómito 2
Irritabilidad (respuestas descomedidas a las preguntas o solicitudes) 1
Somnolencia 1 (deseo de dormir, dormirse en los descansos) 1
Somnolencia 2 (permanecer dormido a menos que se estimule con energía 2
Apatía (desinterés por las cosas o acciones) 2
Incoordinación (dismetría en la prueba dedo – nariz) 2
Desequilibrio (incapacidad para marchar en líneas rectas, caídas) 2
Frecuencia respiratoria en reposo > a 25 respiraciones/minuto 2
Ahogo en reposo 2
Frecuencia cardíaca > a 100 latidos/minuto 1
Fatiga (sensación de cansancio) anormal en reposo 2

Una puntuación de 0-3 puntos se considera ausencia de mal de montaña agudo; de 4-7 puntos mal de montaña grado 1 (se recomienda reposo); de 8-11 puntos mal de montaña grado 2 (se recomienda reposo); y de 12-21 puntos mal de montaña grado3 (se recomienda descenso). Para los casos de mal de montaña que cursen con edema cerebral de altitud y/o edema pulmonar de altitud se recomienda el descenso urgente.

Prevención del MAM
El buen o la preparación física no previenen el MAM en absoluto. Éste puede llegar a producirse a cotas de tan solo 2500 m de altitud. No se recomienda el empleo de fármacos para prevenir el MAM, sino adaptarse progresivamente a la hipoxia de altitud mediante el proceso denominado aclimatación.

Ascenso gradual: Varios autores recomiendan seguir un esquema personalizado de aclimatación teniendo en cuenta las experiencias previas y las condiciones particulares de cada sujeto. Se suele referir que un esquema típico de aclimatación podría ser: Pasar al menos dos noches entre los 2.500 y los 3.000 msnm. Por encima de 2.500 msnm no sobrepasar 600 m de desnivel diarios a la hora de acostarse, aunque durante el día se hayan alcanzado altitudes superiores (“subir alto y dormir bajo”). Se recomienda que cada 1.000 m. de desnivel se pase una segunda noche a la misma altitud que la noche anterior. Por encima de 3.500 m se sugiere subir calmadamente, sin realizar esfuerzos intensos, sin sobrepasar los 300 o 400 m de desnivel diarios y descansando un día por cada dos de subida. Por encima de 5.000 m de altitud no hay garantía de que una adecuada aclimatación impida la aparición del MAM e incluso edema pulmonar o cerebral, embolias etc. Es muy importante resaltar que, a pesar de seguir un calendario o método de aclimatación, el MAM puede presentarse en cualquier momento. Es muy importante mantenerse perfectamente hidratado (beber al menos 4 o 5 l de líquidos diarios).-
Aclimatación previa: Mediante la exposición a la altitud de manera previa a la ascensión. La estadía en puertos de alta montaña (pasos fronterizos de Argentina – Chile, como ser el Paso San Francisco) en donde sin mayores esfuerzos se puede iniciar el proceso de aclimatación.-
Alimentos, vitaminas e infusiones: En teoría una alimentación rica en hidratos de carbono resultaría favorable en altitud porque al aumentar el cociente respiratorio aumentaría la presión parcial del oxígeno en el aire alveolar y mejoraría la oxigenación sanguínea.
Según recientes estudios se sugiere que las vitaminas antioxidantes pueden reducir el riesgo de padecer mal agudo de montaña.
Respecto a las infusiones y en especial al té o mate de coca, muy popular en el altiplano, y cordillera de los andes, he de referir que si bien no existen estudios (quizás por la falta de medios en esos países para realizarlos) las corrientes están divididas: los especialistas, sobretodo los europeos y norteamericanos, refieren que estas infusiones no previenen el mal de altura, si bien reducen la sensación de fatiga y producen bienestar. A su vez los sudamericanos, manifiestan que las cualidades de la coca ayudan a prevenir el mal de altura.-
Acetozolamida: Estudios han confirmado que es útil para prevenir el mal de altura y para el tratamiento de los trastornos del sueño relacionados con la altitud, reduciendo o haciendo desaparecer la respiración de Cheyne-Stokes.
Tanto se ha escrito sobre esta droga, pero ¿que es la acetazolamida? Es un diurético emparentado estructuralmente con las sulfamidas. ¿Cómo funciona? La acetazolamida inhibe la anhidrasa carbónica renal y da lugar a una pérdida renal de iones bicarbonato, sodio y potasio. Se produce entones una acidosis metabólica hiperclorémica que induce hipeventilación, al menos en personas con pulmones sanos. Los efectos secundarios e indeseables son frecuentes: parestesias, molestias digestivas, somnolencia y pérdida del gusto en las bebidas carbónicas.
Que un medicamento reduzca el riesgo de padecer mal agudo de montaña no significa que haya que tomarlo. El autor no ha consumido acetazolamida ni recomienda su uso.
Dexametasona: No se recomienda su uso rutinariamente como profilaxis. Sin embargo es de uso en situaciones de emergencia (equipos de rescate).
Ácido Acetíl Salicílico: AAS o aspirina. Su utilización lo es a los fines de reducir la incidencia de la cefalea. El peligro de estos medicamentos sintomáticos, al igual que la dexametasona, es que al suprimir las molestias pueden inducir al sujeto a continuar con la ascensión exponiéndose así a formas más graves del mal de altura.
Ginkgo Biloba: Se ha demostrado que el extracto de hojas de este árbol sirve para la prevención del mal agudo de montaña.

Tratamiento

Normas generales

El mal de altura es una enfermedad leve y autolimitada (excluidas las formas malignas del mismo). En la mayoría de los casos el único tratamiento es detener la ascensión y no continuarla subiendo hasta que las molestias hayan desaparecido. Es conveniente el reposo. Para la cefalea son útiles la aspirina, el paracetamol y el ibuprofeno.
En relación a los trastornos del sueño relacionados con la altitud el mejor medicamento es probablemente la acetozolamida.-
Si las molestias persisten o son mas intensas se recomiendo descender unos centenares de metros y no reanudar la ascensión hasta uno o dos días después. Si el descenso no es posible, las medidas útiles son: 1)- oxígeno; 2) dexametasona y acetazolamida (la combinación de las dos es mas útil que la acetazolamida aislada) y 3)- Uso de la cámara hiperbárica portátil.
Oxígeno: Debido a una cuestión de costos y peso, generalmente no se suele disponer de oxígeno para el tratamiento del mal agudo de montaña.
Dexametasona: Dosis inicial de 4-8 mg. oral, seguido de dos o más dosis de 4 mg. cada 6 horas.
Acetazolamida: Los autores no se ponen de acuerdo acerca de cual es la dosis más adecuada de acetazolamida. De comprobarse que el efecto beneficioso de este medicamento se debería solo a su acción sobre la anhidrasa carbónica renal, las dosis a utilizar serían menores que las sugeridas actualmente.
Cámara hiperbárica portátil: La misma consiste en un saco en cuyo interior se introduce al paciente y se le insufla aire a una presión superior a la atmosférica equivalente a la que se obtendría con el descenso. En la mayoría de los casos basta con una o dos horas, aunque a veces hacen falta tres o más horas. Se debe instruirse sobre su manejo y los riesgos del procedimiento. Nuevamente debido a una cuestión de costos y peso no suelen ser muy populares en Sudamérica.
Otra medida puede ser la hiperventilación voluntaria a los fines de producir un lavado del anhídrido carbónico en los alvéolos pulmonares y mejorar la oxigenación.

Conclusión:

El mal de altura no pasa en general de ser un molestia para la mayoría de los montañeros, sin embargo existen dos versiones malignas del mal de montaña que exigen atención inmediata y que pueden poner en riesgo la vida del paciente: el edema cerebral de altitud y el edema pulmonar de altitud. Además, también existen otros problemas relacionados con la altitud: edema cutáneo de las alturas; hemorragia retiniana; mal subagudo de montaña y mal crónico de montaña (enfermedad de Monge). Estos temas son tratados en la sección medicina de montaña.

Bibliografía consultada:
• Botella de Maglia, Javier. Mal de altura. Prevención y tratamiento. Desnivel. Madrid 2002.-
• Botella de Maglia, Javier; Espacio, Aurora y Aguililla, Luis. Medicina para montañeros. 2ª edicción. Madrid 2000.-
• Espinosa Mendoza, Freddy; Flores Luna, Mónica; Cardenas Merino, Alfonso; Oyola Hermoso, Luz; Carvajal Nicho, Ramiro; Echevarría Alvarado, Jorge y Zúñiga Cáceres, Haydee. Acetazolamida en el mal de montaña. Publicado en http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/cardiologia/v21_n3/Acetazolamida.htm
• López Candel, J. Breve introducción a la enfermedad de las alturas (“High-Altitude Illnes. Murcia, 2005.-
• Pollard, Andrew J. y Murdoch, David R.. The high altitude medicine handbook. 3ª edición. Radcliffe Medical Press. Oxford 2003.
• Uninet – Red universitaria de servicios telemáticos integrados para comunidades virtuales de usuarios. Universidad de Burgos – FBIS (Uninet). Principios de urgencias, emergencias y de cuidados críticos. Capítulo 9.5 Patologías de la altitud. Publicado en http://tratado.uninet.edu/c090504.html

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